Tratamiento del cáncer de recto sin radiación: una nueva opción

PorBill PiersolDomingo 4 de junio de 2023

La Dra. Deb Schrag es oncóloga gastrointestinal en MSK y presidenta del Departamento de Medicina. Un ensayo clínico que ella dirigió muestra que las personas diagnosticadas con cáncer de recto localmente avanzado pueden recibir un tratamiento seguro sin radioterapia. El nuevo método reduce los efectos secundarios que pueden disminuir la calidad de vida.

Incluso un tratamiento exitoso puede mejorarse para dar a los pacientes más opciones, incluidos menos efectos secundarios.

Ese es el beneficio de un importante ensayo clínico (estudio de investigación) sobre el tratamiento del cáncer de recto sin radiación que se anunció a principios de junio en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO), la conferencia sobre el cáncer más grande del país. El estudio también se publicó en The New England Journal of Medicine.

Esta investigación está dirigida por la oncóloga gastrointestinal Deb Schrag, MD, MPH, presidenta del Departamento de Medicina del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK).

En el ensayo participaron más de 1100 personas con cáncer de recto localmente avanzado, lo que significa que no se había propagado a otros órganos. Después de cinco años, la investigación encontró que a las personas que recibieron quimioterapia FOLFOX sola antes de la cirugía les fue tan bien como a las que recibieron quimioterapia y radiación antes de la cirugía. Omitir la radiación podría significar mejoras en la calidad de vida de los pacientes, incluida la preservación de la fertilidad, la función sexual y más.

El Dr. Schrag dice: "Hay alrededor de 47 000 personas diagnosticadas con cáncer de recto cada año. Creemos que alrededor de 20 000 de ellas, que tienen cáncer en etapa 2 o 3, podrían beneficiarse de este enfoque que puede evitarles tener que recibir radiación además de quimioterapia y cirugía".

Por lo general, una persona diagnosticada con cáncer de recto recibirá radiación en el área pélvica junto con quimioterapia con 5FU, ya sea por vía intravenosa (en la vena) u oral (en la boca). Esta estrategia se conoce como quimiorradiación y en ocasiones se denomina 5FUCRT. Los siguientes pasos son la cirugía para extirpar el tumor y, por lo general, más quimioterapia para evitar que el cáncer regrese a un órgano distante.

"Utilizamos la quimiorradiación desde 1990 porque ha sido notablemente eficaz para reducir la tasa de recurrencias locales en la pelvis", dice el Dr. Schrag. "Esto es fundamental porque la recurrencia pélvica del cáncer de recto es difícil de tratar y causa mucho sufrimiento. Desde 2004, administramos quimiorradiación antes de la cirugía".

Pero el Dr. Schrag y sus colegas se preguntaron si podrían obtener los mismos resultados sin someter a los pacientes a los efectos secundarios que la radiación suele causar en una región tan compleja de la anatomía humana.

El recto son las últimas seis pulgadas del sistema digestivo. Se encuentra dentro de la pelvis, que es un vecindario lleno de huesos y órganos muy apretados. Irradiar esta área puede dañar los órganos reproductivos, causar infertilidad y provocar una menopausia temprana en las mujeres, entre otros efectos secundarios.

"Mis colegas y yo comenzamos a ver a más mujeres jóvenes con cáncer de recto que estaban devastadas, no solo porque tenían cáncer, sino porque el tratamiento estándar que teníamos para ofrecerles significaría que no podrían llevar un embarazo a término", dijo el Dr. Schrag dice. "Esa fue una de las principales razones por las que buscamos una manera de ayudar a los pacientes y ver si podíamos lograr resultados favorables sin la aplicación uniforme de radiación".

El Dr. Schrag cree que estos problemas son particularmente urgentes en la actualidad porque a un número creciente de personas se les diagnostica cáncer de recto a edades tempranas, cuando los problemas de fertilidad son especialmente importantes. MSK es líder en tratar de averiguar por qué el cáncer de recto está aumentando entre los adultos más jóvenes y estableció el primer centro en el mundo dedicado a sus necesidades específicas: el Centro para el cáncer colorrectal y gastrointestinal de inicio joven.

Las personas que enfrentan cáncer de recto, dice el Dr. Schrag, a menudo están preocupadas por otras consecuencias a largo plazo de la radiación, que pueden afectar (dañar o debilitar) la función intestinal y sexual.

También existen preocupaciones sobre la radiación y la médula ósea, que produce la sangre. "La mayor parte de su médula ósea se produce en los huesos pélvicos. Cuando irradia esos huesos, la resistencia de la médula ósea puede verse afectada", dice ella. Eso es importante, agrega, porque "si el cáncer regresa, es más difícil administrarle quimioterapia si su reserva de médula ósea está deteriorada".

El Dr. Schrag y sus colegas decidieron cambiar el tratamiento estándar de atención para abordar las preocupaciones sobre los efectos secundarios.

La semilla de la idea del ensayo clínico comenzó a brotar durante las reuniones del Servicio Colorrectal de MSK, donde especialistas de todas las disciplinas analizan casos complejos de cáncer de recto. "El cirujano colorrectal de MSK Martin Weiser, MD; el oncólogo gastrointestinal Leonard Saltz, MD; el radiólogo Marc Gollub, MD, y yo lanzamos una prueba piloto para probar la efectividad de la idea", dice el Dr. Schrag. "Fue un estudio pequeño de solo 30 pacientes, pero nos permitió persuadir a nuestros colegas a nivel nacional para probar el enfoque en un ensayo aleatorio".

El régimen de quimioterapia que generalmente se administra después de la cirugía para el cáncer de recto se llama FOLFOX e incluye los medicamentos 5-fluorouracilo (5FU), oxaliplatino y leucovorina. La investigación preliminar mostró que administrar FOLFOX antes de la cirugía también podría tener buenos resultados, lo que el Dr. Schrag confirmó en una prueba piloto.

Ella planteó la hipótesis de que administrar FOLFOX solo antes de la cirugía, sin radiación, podría proporcionar a los pacientes los mismos buenos resultados que el estándar de atención.

El juicio, llamado PROSPECT, tenía dos brazos. Un brazo usó quimioterapia FOLFOX antes de la cirugía y solo usó radiación si la respuesta a FOLFOX solo no fue suficiente (esto sucedió en menos del 10 % de los pacientes). El otro brazo usó quimiorradiación antes de la cirugía.

Más de 1100 pacientes se dividieron equitativamente entre los dos brazos, y los pacientes participaron en centros médicos de EE. UU. y Canadá.

Después de cinco años, los resultados fueron claros: a los pacientes que recibieron solo FOLFOX antes de la cirugía les fue tan bien como a los pacientes que recibieron quimiorradiación. Los principales criterios de valoración, incluida la supervivencia libre de enfermedad, la supervivencia general y la tasa de recurrencia del cáncer, fueron casi idénticos entre los dos métodos.

El nuevo método mostró otros beneficios. Por ejemplo, la cantidad de pacientes que necesitaban una ostomía temporal era menor cuando no se usaba radiación. Una ostomía es un orificio creado quirúrgicamente en el abdomen (vientre) que permite transportar los desechos a una bolsa fuera del cuerpo. Las ostomías suelen ser temporales para los pacientes con cáncer de recto que no se ha propagado, pero descubrir que menos pacientes las necesitaban después del tratamiento con el nuevo método fue una mejora definitiva en la calidad de vida.

El Dr. Schrag tiene cuidado de señalar que si bien el nuevo método ofrece a los pacientes y médicos otra opción, en algunos casos aún se prefiere la radiación antes de la cirugía. "En alrededor del 10 % de los casos, la persona no respondió lo suficientemente bien al régimen FOLFOX y le administramos quimiorradiación", dice ella.

Además, la quimioterapia FOLFOX sola antes de la cirugía requiere rondas de tratamiento más largas, lo que puede significar más efectos secundarios inicialmente, incluida la neuropatía de las manos: entumecimiento o dolor agudo.

La quimioterapia y la cirugía tienen efectos secundarios, dice el Dr. Schrag, pero este estudio encontró que los pacientes con cáncer de recto tienen opciones que no involucran radiación. "Especialmente para las personas preocupadas por la radiación que afecta su fertilidad", agrega, "el nuevo régimen FOLFOX presenta una alternativa".

Marc Scarduffa fue tratado con éxito por cáncer de recto en el ensayo clínico de MSK y se sintió aliviado al omitir la radioterapia.

Tener opciones de tratamiento era importante para Marc Scarduffa. Se sentía sano y sin síntomas cuando se sometió a su primera colonoscopia a los 50 años. (En ese momento, 50 era la edad recomendada para comenzar la prueba de detección colorrectal. Desde entonces, se ha reducido a 45 para las personas con un riesgo promedio).

Marc se sorprendió cuando la prueba reveló un tumor de cáncer de recto en etapa 3. Marc había pasado gran parte de su carrera dirigiendo las relaciones gubernamentales de una importante empresa farmacéutica y estaba bien versado en temas médicos. "Empecé en otro hospital, pero insistí en MSK porque es el estándar de oro".

En MSK, Marc fue atendido por los Dres. Saltz y Weiser. Marc dice que su compasión y preocupación por su calidad de vida lo tranquilizaron de inmediato. “Había estado planeando una gran fiesta de cumpleaños número 50 en Italia, y el Dr. Saltz dijo: 'Ve y disfrútalo. Comenzaremos cuando regreses'. Eso hizo una gran diferencia, pasar tiempo con familiares y amigos".

A la vuelta de Marc, los Dres. Saltz y Weiser le hablaron del ensayo clínico de tratamiento sin radiación. "Había escuchado de varias personas acerca de los efectos secundarios que sufrieron con la radiación", dice Marc. "Estaba muy feliz de tener la oportunidad de no recibir radiación y, en cambio, solo recibir FOLFOX y cirugía".

Para Marc, la quimioterapia solo tuvo efectos secundarios menores. "La mayoría de la gente no sabía que tenía cáncer", dice. "Estaba muy entusiasmado por no tener que perder el cabello por la radiación, y seguí viajando a menudo por trabajo". Después de recuperarse de la cirugía, Marc recuperó la salud y dice que el ensayo clínico definitivamente fue la opción correcta para su atención.

"Soy un gran admirador de MSK, y le he dicho a varias otras personas que enfrentan cáncer que vayan allí. Sentí un vínculo real con mis médicos".

El nuevo método también puede beneficiar a los pacientes que enfrentan desafíos geográficos además de su diagnóstico de cáncer.

"Si vive en Idaho o Montana o en muchas otras zonas rurales de Estados Unidos, puede estar a muchas horas de distancia de cualquier lugar donde pueda recibir tratamiento con radiación", dice el Dr. Schrag. La quimiorradiación requiere 28 visitas diarias durante cinco semanas y media. En comparación, FOLFOX requiere unas seis visitas durante 12 semanas. "Para algunas personas, el horario y la conveniencia son importantes".

Ese beneficio se magnifica a nivel mundial, porque las instalaciones de tratamiento de radiación son escasas en algunos países, dice el Dr. Schrag. "En algunas partes del mundo, el acceso a la radiación es muy limitado. La quimioterapia puede ser una alternativa más accesible".

Esta investigación fue financiada por el Instituto Nacional del Cáncer, un esfuerzo federal que forma parte de los Institutos Nacionales de Salud. "Estos son los dólares de sus contribuyentes en el trabajo", dice el Dr. Schrag. "Este es el tipo de trabajo que solo el gobierno financiará porque no hay un patrocinador comercial".

Hacer uso de esos recursos para llevar a cabo el ensayo PROSPECT fue posible "gracias al fuerte liderazgo de diferentes disciplinas", agrega. "La gestión del cáncer de recto es un deporte de equipo".

El equipo de PROSPECT incluyó al Dr. Weiser (Cirugía colorrectal); Ellen Hollywood, RNP (Enfermería); Dr. Saltz (Oncología Médica); la Dra. Karyn Goodman (Oncología Radioterápica, ahora en Mount Sinai); Dr. Gollub (Radiología); y Jinru Shia, MD (Patología).

El Dr. Schrag también espera con interés la "próxima generación de investigadores de MSK, incluida la oncóloga gastrointestinal Andrea Cercek, MD; la oncóloga gastrointestinal Rona Yeager, MD; el oncólogo gastrointestinal Michael Foote, MD; el oncólogo quirúrgico Josh Smith, MD, PhD, y otros". Ella cree que "liderarán la próxima generación de ensayos que mejorarán aún más los resultados para los pacientes con cáncer de recto".

La Dra. Schrag dice que su más profundo agradecimiento va para los valientes pacientes que participaron en el ensayo. "No es fácil decirle a un paciente: 'Intentemos tratarlo omitiendo un tratamiento que se ha utilizado durante más de dos décadas'", dice. "Mi esperanza es que este enfoque de tratamiento les brinde a las personas con cáncer de recto ya sus médicos una nueva opción. En MSK, nuestra misión es seguir superando los límites para marcar diferencias significativas para nuestros pacientes".

Divulgaciones: La investigación informada en esta publicación fue financiada por el Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de Salud bajo los números de concesión U10CA180821, U10CA180882, UG1CA189823 (a la Alianza para Ensayos Clínicos en Oncología), UG1CA232760, UG1CA233180, UG1CA233290, UG1CA233329, UG1CA2 33373, P30 CA008748, P30CA006516, U10CA180863, CCS#707213 (CCTG), U10CA180820 (ECOG-ACRIN), U10CA180868 (NRG) y U10CA180888 (SWOG), y el Grupo Suizo de Investigación Clínica del Cáncer (SAKK).